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    主訴(気になっているお口の中の症状)
    お口の状態 総入れ歯部分入れ歯自分の歯
    痛み
    病歴
    心臓疾患 心筋梗塞弁膜症中隔欠損ぺースメーカー使用
    高血圧症
    糖尿病 インシュリン投与
    腎臓病 透析
    認知症
    肝炎 A 型B 型C 型
    その他
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    不明
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    医科への通院 有り無し往診を利用
    通院困難な理由
    認知症 重度軽度
    悪性腫瘍
    脳疾患、脳梗塞 脳卒中脳溢血
    骨折 腰椎大腿骨膝関節
    変形症 腰椎症関節症膝関節症
    関節リウマチ 上肢下肢
    機能全廃
    筋萎縮症
    パーキンソン病
    脊髄損傷
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